应用动态函数指导围术期液体管理

白石精期黏稠管理制度是病理的关键性组成大部分，不良影响较高皮质醇的精后原由，但病理上还长期存在诸多问题和意见分歧，比如如何精细判断较高皮质醇的容存量状态？如何判断容存量不足或以致于？前提必需制剂策略官能好还是严苛HG制剂策略官能好？等等。下面倾听一篇公开发表在anesthesiolgy 杂志上的一篇clinicalfocus review撰文Using Dynamic Variables to Guide PerioperativeFluid Management供大家参考资料，不当之处请不吝赐教。

种系统建筑设计特官能数组他的学生白石精期黏稠管理制度

动脉制剂是其间病者管理制度的一个关键性组成大部分。这种不合理有很强的病理依据，因为在开刀前或开刀中都经常出现的血容存量下降是发病和平均寿命的主要原因。为了预防措施这种偏较高血容存量的可能性，大存量的动脉制剂是常常常用的，比如说是在大开刀其间。然而，近年来来得为多的无论如何说明，对白石精期黏稠管理制度更为“严苛”的不合理或许则会随之而来肾衰竭增大和较高皮质醇预后每况愈下。另一方面，在口部大开刀后，为充分利用零黏稠平衡而建筑设计的“前提必需”策略官能或许则会随之而来来得较高的急官能肾损伤时有发生率。精中都黏稠管理制度的“公民权利”和“前提必需”研究方法似乎与急官能肾损伤、发病增大、30天平均寿命、费用、患病天数增大等同样特别，这些已经有的研究工作提出了一个建议，在已经有公开发表在《anethesiology》上的一篇关于白石精期黏稠儿科手精的病理焦点种系统官能中都减法了这个建议，即白石开刀期黏稠麻醉药不可不保持良好“但则会严苛”。

虽然有关白石精期黏稠管理制度的一般原则上建议无论如何透过了精确的相比较他的学生，但它们未必有助在任何特定时刻确认较高皮质醇的群体化生产力。这或许大部分暗示了观察到的护理人员群体精中都制剂的比如说是在反转官能。这种比如说是在反转官能来得多地是由护理人员个人的偏好而不是由较高皮质醇和开刀特征液压，这一事实似乎强调了所需来得多的基于表征的数组来他的学生个官能化的白石开刀期制剂并使其来得精确。

黏稠中都间体官能本质

当经常出现表列两种意味著时，所需制剂：

（a）较高皮质醇所需增大洗涤存量；

（b）较高皮质醇所需制剂来增大心存量（CO）（“黏稠中都间体”）。

然而，清醒的想象反复不断地说明，只有大约50%的较高可能性儿科和危重病较高皮质醇的制剂则会增大CO。因此，我们对大约一半的较高皮质醇常规常用不致的和潜在有害物质的制剂。这也这样一来，我们一直常用揭示引人注意的右心室前负载的传统应用软件来他的学生黏稠管理制度，不能精确地确认黏稠的个官能化所需。通过确认较高皮质醇的“黏稠中都间体官能”状态，可以来得好地审计这些生产力。

熔体中都间体官能是指前负载的改变对每搏存量（SV）的不良影响相对，比较好用单个右心室功能圆弧的斜率来说明了（布1）。当较高皮质醇保持良好稳定圆弧的悬崖峭壁大部分（“此番者”）时，制剂原订则会增大SV。然而，当较高皮质醇保持良好稳定该圆弧的宽广大部分（“无中都间体”）时，制剂将不起效用，不可不常用其他形式的冠心病支持方式以提升脏器热力学稳定官能。

黏稠中都间体官能比较好通过存量度迅速制剂（或黏稠负面影响）（fluid challenge）后CO的推移来确认。迅速制剂或许最主要实质上相同的黏稠多种类HG（溶胶或晶体）和存量（500、250和100 ml），CO或SV增大10%或15%被看成检验阳官能。这些明显的反转官能或许则会不良影响“此番者”或“无此番者”的判别。此外，常用迅速制剂来确认黏稠中都间体官能还有一些其他以致于：

（a）所需常用（比较好是月份的）CO监测容；

（b）在50%的意味著下，测试将是中官能的，并且当常常减法时，或许则会经常出现表列意味著：随之而来非预期的容存量过负载；

（c）当给“无中都间体者”制剂时，或许则会由于血液混和随之而来碳气运输存量的相符下降；

（d）不必向其启动时，并且情况下透过断续。

通过解析前负载精确地预报黏稠中都间体官能而不所需实质制剂的其他数组确实具备更加关键性的病理价数值。

熔体中都间体官能的特官能数组

说明了黏稠中都间体官能的数组被称做“特官能”数组，因为它们是由不良影响前负载的操纵（preload-modifying maneuver？）（例如，机械设备颤动）及其第一时间脏器热力学中都间体（例如，SV推移）的存量度组合而成。

机械设备充填引致的特官能数组

机械设备颤动其间胸内拉出的增大对所有心腔都有直接不良影响（来得多讯息，见Michard，9 Perel et al.，10和Teboul et al.11）。在这些不良影响中都，最厚实的是动脉回流的在此之后下降，这或许被看成黏稠中都间体官能的前负载变更检验。在右心室功能圆弧悬崖峭壁大部分的较高皮质醇（“此番者”）中都，机械设备颤动则会随之而来动脉回流的在此之后下降和右心室SV的最后降偏较高（布1）。然而，对于右心室功能圆弧宽广大部分（“无中都间体”）的较高皮质醇，机械设备颤动不则会使右心室SV比如说是在降偏较高（布1）。颤动引致的SV推移的幅度揭示在气管血拉出和空腔描记布振幅的推移上，这两种振幅已看成最广泛常用的特官能数组的来源。这些数组的布形说明了及其计算研究方法如布2所示。在来得详细地说明了这些数组之前，关键性的是要记住，与常用的连续性前负载数组（如中都心动脉拉出、肺部气管闭塞和左室松弛上世纪期面积）相对，所有这些数组都被反复说明是来得好的黏稠中都间体官能预报系数。

脉拉出反转存量

脉拉出反转存量（Pulse Pressure Variation，PPV）揭示了在一次机械设备颤动其间脉拉出（收缩拉出乘以松弛拉出）的推移（布2）。在由机械设备充填引致的特官能数组中都，脉拉出推移被认为是最精确的，并且常常被作为评价原先特官能数组的金新标准，许多研究工作说明，PPV频率约为12%，可精确预报儿科和危重病者的黏稠中都间体官能。这些频率仅有限于于窦官能心律例较高皮质醇，潮气存量为8至10 ml/kg，无全方位颤动的充填较高皮质醇活动。制剂负载后PPV数值的比如说是在降偏较高（多于或等于3%）与CO比如说是在增大特别。然而，PPV数值在9%到13%的范白石内（称做“灰域”）在约25%的全身较高皮质醇中都没有定论。

每搏反转存量

每搏反转存量（Stroke Volume Variation，SVV）揭示了机械设备颤动其间颤动游离的右心室每搏存量推移（布2）。SVV的启动时时存量度随着振幅轮廓研究的转用而越发只用，用以月份存量度CO。以前在儿科较高皮质醇中都说明了了SVV频率为10%，但是已经有新闻报道的SVV的频率最主要9-12%和14%。SVV比脉拉出推移的灵敏度稍偏较高，这很或许是由于振幅轮廓法在实时存量度群体SV时的计算容许。

收缩拉出推移

收缩拉出推移（Systolic Pressure Variation，SPV）是一次机械设备颤动其间气管收缩拉出最大数值和最小数值彼此之间的差数值（布2），是第一个经过广泛实验和病理验证的特官能变存量，在潮气存量为8 ml/kg的正常血拉出较高皮质醇中都，SPV通常约为8-10mmHg。SPV的灵敏度略偏较高于PPV，但与SVV的灵敏度相同。当启动时时存量度特官能SPV不只用，检测到颤动对气管拉出振幅不良影响增大或许是时有发生偏较高血容存量的第一个迹象。通过美感审计SPV比PPV来得容易定存量这些推移。

空腔描记反转加权

大多数不止血碳容看出的空腔描记振幅中都的颤动引致的推移是机械设备充填较高皮质醇最只用的特官能变存量。空腔描记反转加权（Plethysmographic Variability Index，PVI）为在一次机械设备颤动其间洗涤加权最大数值和最小数值彼此之间的差数值（洗涤加权为跳动官能和非跳动官能红外光吸收彼此之间的比数值）总和最大洗涤加权（布2）。PVI已被说明是黏稠中都间体官能的较好预存量度化，以前统计数据的日和数值（cut-off value为14%，也有其他日和数值的统计数据。PVI或许则会所致到血管舒缩张力推移的比如说是在不良影响（例如，偏较高温、血管收缩）。然而，它能够揭示精中都周而复始血容存量的所致下降，并且或许是中都偏较高可能性开刀中都黏稠中都间体官能的唯一讯息来源。

充填游离特官能数组的局限官能。

充填游离特官能数组的局限官能和群集环境因素已被广泛说明了，可不给予充分认识

全方位充填。

自发性颤动的脏器热力学效可不与机械设备充填其间时有发生的脏器热力学效可不更加实质上相同，最主要动脉回流的增大而不是下降，并且或许因颤动的实质上相同而实质上相同。因此，热力学数组不能预报自发性颤动其间的黏稠中都间体官能。许多小HG研究工作检查了全方位颤动流程中都特官能数组的益处，结果要么是否定的，要么是不确认的，其中都许多研究工作都试布有意增大全方位颤动希望的效用。比如说的是，当血容存量严重影响下降时，深自然颤动可使顺可不官能很强的十二指肠崩落，引致动脉回流和CO的突然比如说是在下降，并使收缩拉出时有发生较大推移（异常振幅）。然而，全方位颤动其间的特官能数组无论如何揭示了真实的血液热力学事件，因此不可不被看成无意义或人为环境因素而启动时时丢弃。在全方位颤动其间，这些数组只用以监测颤动频率、颤动力，异常振幅（如哮喘、胸腔拉出塞），最关键性的是上颤动道阻塞，较高皮质醇-颤动机实质上相同步其间的全方位颤动希望或许则会夸大特官能数组并降偏较高其预报精确官能。这些数组作为对此类实质上相同步现象的预警种系统和估计其严重影响相对的潜在能够亦然不无论如何。

机械设备充填其间潮气存量/气球拉出力的大小不一。

当潮气存量至少为8 ml/kg时，特官能数组可以比较好地预报黏稠中都间体官能。

在保护官能肺部充填其间常用较偏较高潮气存量（例如6 ml/kg），或许随之而来CO推移不足，并降偏较高特官能数组的精确官能。然而，即使在这种意味著下，偏较高血容存量也或许造成了较较高的特官能数组推移。

潮气存量过较高、气球拉出力和吸管上世纪正拉出偏较高水平、空气潴留、肺部和胸壁顺可不官能降偏较高、腿部位、腹中拉出升较高等都或许则会增大特官能数组的数数值而无黏稠中都间体（；也阳官能），而开胸开刀（如胸腔开刀）则会降偏较高特官能数组的预报能够。

非窦官能心律例。心律例失常随之而来SV反转官能增大，从而降偏较高颤动诱发特官能数组的只用官能和精确官能。

左边心衰。在机械设备颤动流程中都，心肌梗塞左边心的存量或许则会随着后负载的增大而进一步降偏较高。由此增大的颤动反转或许被错误地归因于黏稠中都间体官能的增大。

扇叶现代SV增大。在扇叶现代时，机械设备颤动将肺部血容存量挤拉出到胸腔的左侧，进而随之而来右心室射血的现代增大。这种增大，也称做delta-Up，通过同时降偏较高右心室后负载进一步增大，在较高血容存量或充血官能心力心肌梗塞时来得为厚实，并或许降偏较高特官能数组的精确官能。

其他特官能（经年累月）数组。

当充填游离的特官能数组不只用或被认为不精确时，以及当病理意味著所需来得精确的制剂时，其他特官能数组或许有助审计黏稠中都间体官能。

然而，关键性的是要察觉到，几乎所有这些其他数组都是经年累月存量度的，而不是PPV、SVV和SPV以及PVI，这些都是月份存量度的。

确实，月份的特官能数组比断续的数组能来得早地标记脏器热力学推移。

比较各种特官能数组的研究工作主要高度集中都在它们作为黏稠中都间体官能预报系数的表现上，但忽略了它们在病理种系统建筑设计上的主要不同。

被动抬腿。

被动抬腿手势的中都间体作为一个精确的热力学变存量已经给予来得为多的公认，即使在有全方位颤动的意味著下也可以常用。

被动抬腿的效果不必立即通过月份存量度CO来揭示，因为仅有仅有借助血拉出的推移或许则会造成了疏忽。

被动抬腿从半卧位开始而不是从仰卧位开始的建议随之而来被动抬腿这种主要的推移在精中都不来得实用。

核磁共振心动布特官能数组。

上下十二指肠直径和左室流出道射电速度的颤动推移是机械设备充填较高皮质醇核磁共振心动布可经年累月存量度的特官能数组的例证。

比如说的是，下十二指肠的溃散加权被认为揭示了全方位颤动较高皮质醇的黏稠中都间体官能，它所致扇叶存量的大小不一不良影响很大

原先特官能数组。

吸管上世纪阻断检验是通过在吸管上世纪中都断颤动机15至30秒并审计由此引致的CO推移来进行时的。

该检验的表征学原理是，随着吸管时吸管停止，动脉回流的心率官能障碍被中都断，最后随之而来在“中都间体者”中都右心室前负载增大和CO增大。

另一个原先测试，比如说是为测定偏较高潮气存量机械设备充填其间的黏稠中都间体官能而建筑设计的，是“潮气存量负面影响（tidal volume challenge）”，它在在此之后的1分钟内潮气存量根据体重从6ml/kg增大到8ml/kg。

特官能数组与白石精期要能出发点儿科手精

似乎有来得为多的一致意见认为白石精期要能出发点儿科手精与降偏较高平均寿命和发病特别，尤其是在接所致非胸腔开刀的较高危儿科较高皮质醇中都。

然而，这一一致意见最主要多种策略官能，其中都一些或许对体液平衡造成了同样的不良影响。

“经典”策略官能，见解只要SV增大10%以上或SV下降10%以上，就进行时黏稠终究，与新标准儿科手精相对，常常随之而来许多拒绝接所致的黏稠终究和来得多制剂，在要能出发点儿科手精其间月份给予黏稠负面影响也或许随之而来医源官能血液混和和碳运输下降。

同样，与新标准儿科手精相对，常用SVV多于12%或PVI多于13%作为制剂诱发环境因素的拟议已经被反复说明能常用来得少的制剂给予来得好的结果。

特官能数组的价数值由来其标记“无中都间体者”和防止拒绝接所致黏稠负面影响的能够，这一点认识不足，但是最关键性的。

这一优势已被一个大HG检验的深入研究工作所认识，该检验用以原先检查CO他的学生的要能出发点麻醉药的正确官能。根据该检验修定的拟议，仅有当前一次黏稠负面影响致SV增大超过10%，且SVV至少为5%时，才可减法给予黏稠负面影响。对拟议的不小补充可提升原始研究工作的结果，并下降拒绝接所致黏稠负面影响的次数。

尽管以特官能数组为基础的要能出发点儿科手精已被新闻报道可降偏较高精后发病和重症理可不病房的患病整整，但其对较高皮质醇结局的不良影响或许所致到拟议中都种系统建筑设计的特定数值的比如说是在不良影响。与新标准儿科手精相对，常用实质上在“灰域”内的不确认数值（例如SVV多于10%）实质上或许随之而来制剂来得多。原先“保证了”种系统透过了预设诱发黏稠负面影响的PPV偏较高水平的能够，因此或许是有助充分利用最佳的；大既有黏稠平衡。

病理背景和种系统建筑设计。

在许多儿科病者中都，长期存在着根据空腔描记布和气管拉出振幅的颤动推移来确认黏稠中都间体官能的适当必需。内科医生可不定期检查这些模拟振幅，并审计其颤动推移的幅度，因为这些推移或许先于任何开刀生命体征的推移。

然而，特官能数组的错误暗示和病理种系统建筑设计所需一些中长期的关键性选择：

首先是熟悉机械设备充填时心肺部电磁力的基础理论以及这些数组的表征意义。

第二是标记各种或许容许特官能数组精确官能和精确官能的群集环境因素的能够。

特官能数组的暗示可不选择到实质的病理意味著。特官能数组的较高数值或许无论如何是时有发生偏较高血容存量的一个迹象，所需通过补液来更正。然而，游离后不久伴随偏较高血拉出的较高SVV或许是由于血管扩张引致的，比较好通过常用血管收缩剂而不是动脉制剂麻醉药来解决。比如说的是，已经有公开发表的一项研究工作说明，在口部开刀中都当前负载依赖于（PPV多于13%）浸润偏较高血拉出时，也或许与SV偏较高和舌下微周而复始（sublingual microcirculation？）下降有关，这两种意味著在补液后都可以提升。

特官能数组的错误暗示或许得益于其与其他只用来源透过的讯息的整合，如体检、核磁共振心动布、----拉出力、空腔描记洗涤加权的振幅，吸管上世纪二碳化碳分拉出的推移或许揭示CO的推移。在确认特定环境下的黏稠生产力（例如血管扩张，制剂可能性的增大）或当特官能数组的数值似乎不确认时，这种多变存量研究方法可以作为特官能数组的补充。