痛风的管理：风雨50年！

“在泌尿妇产科护士中所，投身于胆结石病诊治的，而出名是这世界性上述说的护士。他们可以在病患尿胆结石患儿时表现得更为自信、他们可以常用日用品，获得有罪的胆结石，欣慰地向他的病症展示出取不止的胆结石，当然还可以索取相当可观的费用，并且放心，极少有病症或护士都会面对或质疑他们的科技成果——毕竟，这不是古希腊人所说：“我不都会去来作切口取石的实习，但都会让社会工作者来来作这件事“。直到现在这些外科就是古希腊人所说的社会工作者，他们很欣慰，上曾上能有几位妇产科大家不是从切口取石始呢?

直到现在每次泌尿科都会议都很难了即使如此的那种祈求的社交活动了，这难道不奇怪吗？“向……尿胆结石致敬 - 有缘他们的发病主因总有一天不都会被找寻？”。这是1970 年刊载在加拿大医学杂志上的 K. Taguchi 的这段引文，还是努力大家有机都会去读，那里还是包含着很多来作护士的何谓。

尿石症是，也并将紧接续是泌尿科护士在诊疗和局限性所的最日常实习。因为这与泌尿学科技领域的转变来得，在病理学生理学和降解科技领域的十分困难——无需对胆结石的病机有过多期待——大概胆结石是可控的。

依然，自1970年以来，泌尿系胆结石的病患在许多各个方面发生了较大变简化。直到现在最前提的事实是胆结石的病患不太可能重回了医学影像病患，极少再须要切石者了。当然，医学影像时期并很难排挤胆结石的成因深入研究以及胆结石的极端病患和持续性病情恶化。

本文贯穿了从 1970 八十年代开始的医学影像病患到以前综合 病患的转变曲线，同时还寻求胆结石逐步形成和持续性的悬而未决的缺陷。有深入研究者说 “......胆结石逐步形成的主因总有一天不都会被发现” ， 从专业角度来看，这也许是可以理解的有缘望。然而，你还需记下达尔文的一句话：“幸存下来的不是最强壮的物种，也不是最聪明的物种，它是最可能都会适合于变简化的物种。”让我们努力泌尿妇产科护士属于终端物种。期望，即使胆结石病情恶化率急剧下降，泌尿妇产科仍有很多实习要来作。

一、泌尿胆结石开放日性开刀

胆结石的开放日开刀是最今日的外信息技妖术妖术整合之一，如上述古希腊人的反驳所示。50 此前前提上很难任何医学影像开刀，这里都是才都会写道常用蔡司吊带或“盲篮”的法则。胆结石的开放日开刀，是那个时期妇产科护士的启蒙开刀，鼻腔胆结石鼻腔胆结石的切口石取石是经典开刀。尽管开放日取石开刀自古希腊以来就有，但随着年轮十分困难，70 八十年代的开放日取石妖术已到高峰。无论是鼻腔腹腔的开刀入四路，还是鼻腔开刀的最佳入四路，如何取取不止又大、又完整的胆结石，则是那个时期泌尿妇产科护士的目标。以前机器人开刀，不止是开放日开刀的华丽闪避，并无可赞之处，须要非常感谢的仅仅是信息技妖术的转变。随心所欲机器人的护士本身就可能都会视为机器的一部分，却少了妇产科护士的复活。

上曾上，在有关鼻腔切口切口取石的四路径各个方面曾有很长一段时间争论， 那时，有3 种主要各不相同的开刀法则相互竞争。美国人那时候在 Brödel 线背侧完成大的纵向“非萎缩性”鼻腔切口妖术。开刀是在肝脏缺血状态下完成。另外，两个开刀法则是在拉丁美洲，其中所之一是根据 Wickham 决定法则，可以多次径向鼻腔切口妖术。该技妖术整合通过妖术中所超声超声对血管取向和超声胆结石取向完成了改进（ 容面图 1）。根据 Gil-Vernet 的来历，另一种开刀法则，即加以改进的鼻腔盂切口妖术，试容面图实质上避免复杂的实质切口，而是与环状鼻腔切口妖术相结合。在 1994 年所有 3 种开放日技妖术整合的无石率均远胜 PCNL 或 PCNL + ESWL，后者在 2004 年也未超出开放日技妖术整合的无石率。后来为解决医学影像开刀残石的缺陷，则引入了一个自我安慰的妖术语“诊疗无关紧要的残石”（CIRF），然而，此前开放日开刀的主流人物认为这是无稽之谈。以前无论如何，无含义残石，绝非无含义，而且有很大的病理学缺陷。无含义残石，仅仅能说明今日泌尿妇产科护士的过分，从而尊严安慰。

容面图 1 超声引导下的鼻腔切口妖术

二、全像

放射科是泌尿科不可或缺的一部分，泌尿科外科也不应是专业放射科外科，X 辐射全像在尿石症的诊断和病患中所起着至关关键性的关键作用。在诊断各个方面，几十年来，宗教性全像、鼻腔/胸部容片和排泄性尿四路造影 (AUG) 与侵入性与此相反腹腔造影妖术一样关键性。然而，自千禧年以来，计算机断层扫描 (CT) 与 AUG 来得不具备许多占有优势已被越来越多的人所接受，例如无论鼻腔功能或静脉给药的适合于症如何，都能并能全面实施，以及可以完成胆结石的密度测量和其他病理学的样品。在选择病患法则时，Hounsfield 计量 (HU) 的确定常常关键性。HU> 1,000 时，胆结石通常不再对人体内瞬间沙石妖术 (ESWL) 产生反不应，这就须要完成泌尿妇产科开刀的主因。 另一各个方面，<500 的低值，以及 pH 值 <5.5，可能都会是尿酸胆结石 ，有利于提供简化学溶解妖术。CT 诊断中所，有一个长期发挥作用的批评点，即较高的辐射暴露，然而这可以通过相同的低剂量方案来解决。 以前，EAU 和 DGU 指南立时荐常用 CT 完成尿石症的初步诊断。然而，CT有一个更为的以致于是缺乏鼻腔盂鼻腔盏种系统和腹腔的解剖性的特征。如果您查看 DGU 和 EAU 指南，那么这里显然须要在开刀制裁之前，CT需 常用静脉。这个缺陷经常被忽视，有时完成 AUG，有时完成对比 CT，有时在制裁前立即完成与此相反腹腔鼻腔盂造影。如今 CT 在泌尿妇产科中所的关键性性很高，双能 CT 等全面性转变，可以正确识别胆结石的成分，但它们能识别胆结石成分的种类仍然有限]。锥形束 CT有利于泌尿介入放射学和血管学的开刀，并将其常用胆结石制裁，主要是经皮鼻腔屏开刀 (PCNL)。期望几年，可以期待泌尿影像学的全面性的转变。

三、经皮鼻腔屏取石妖术

Rupel 和 Brown 于 1941 年通过先前开刀创建的鼻腔造瘘道移除了休斯敦的一枚胆结石。1976 年，放射科外科 Fernström 阐述了在经皮鼻腔造瘘妖术后，通过放射学引导，取不止鼻腔胆结石。然而，开刀仅或多或少极小的胆结石 。Alken 等人阐述了内窥屏下去除胆结石的法则，这种法则不需考虑胆结石的个数与后方。随着超声沙石妖术等相同需用的转变（ 容面图 2），经皮鼻腔屏取石妖术 (PNL) 短时间内取代了先前发挥作用的开放日取石妖术的基准 [18-20]。

容面图 2 根据 Alken 的金属伸缩探条。

然而，PCNL 作为介入性病患胆结石的颇受欢迎法则的兴起是短暂的。仅仅有二十年人体内瞬间沙石妖术 (ESWL) 和后来的腹腔鼻腔屏检查 (URS) 的引入将PCNL立时送回老三的后方。 容面图 3 结果显示了美因茨泌尿妇产科所大学门诊直到 1987 年胆结石病患的转变历程。

PCNL在最仅仅有十年又激起，在一些东部PCNL制裁的振幅在持续减低。主因一各个方面是 ESWL 和 URS 的限制不太可能变得更加广为人知，但另一各个方面，PCNL所用音响设备的改进。大概在拉丁美洲这里主要是微型简化的鼻腔屏。在 1980 八十年代初的美国，完成了 38 - 40 Charrière (Ch.) 的经皮入四路，常常是因为沙石种系统不完善，须要取不止完整的胆结石 ，因此，须要的连接线也更大。由于kationsrate、Smith 和 Amplatz 整合了 30 Ch外粘液，以前仍在英美东部常用 。自此的大部分实习都涉及缩小连接线个数以降低发病率（ 容面图 4）。

容面图 4 PCNL 的微型简化（可能：J. Desai，印度）。

2001 年，Lahme 首次阐述了新整合的 20 Ch. Shaft 粘液在中所的常用，此前极小的PCNL种系统仅仅常用学龄前，常用非意味著目的 的开刀。Mini-PCNL 一词问世于此，但尚未获得普遍定义。常用 MIP、Ultra-Mini-PCNL、Micro-PCNL 或 PCNL 将要获得诊疗外科的重视。一般来说，由于须要充分的广泛崩解，连接线粘液的减小都会造成开刀时间的减低。因此，小型简化种系统是一种常用中所等外观上（10-25 毫米）胆结石的病患法则。在此之前，只有少数深入研究能够结果显示微型PCNL有较低的中所风发生率，例如较低的输血率，正如最仅仅有的一项荟萃分析所结果显示的那样 。除了需用的小型简化之外，即使如此 20 年来的一个主要转变是对单脚位的质疑（ 容面图 5）。在南欧和南美洲，但最仅仅有也在亚洲，PCNL 以仰卧位常用获得重视。大多数这些制裁政策不是在容卧位完成，而是在横向高而的加以改进截石位 。该后方的主要优点是同时与此相反经皮入四路的可能都会性（内窥屏协同鼻腔内开刀；ECIRS（ 容面图 6）。许多泌尿科护士将这种入四路用作基准，还可以利用内窥屏控制肝脏的穿刺 [33]。ECIRS 提供了新奇的法则，常常是对于困难的胆结石，但视为基准不应用只不过很难充分 ， 都只需从社会发展角度来看（例如 须要2名妇产科护士）。

▶ 容面图 5 PCNL 的容单脚位（可能：A. Hoznek，斯特拉斯堡）。

容面图6 经皮与此相反内窥屏取石开刀的加以改进截石后方（ECIRS；可能：A. Hoznek，斯特拉斯堡）。

四、人体内瞬间沙石妖术

ESWL——可谓1980 八十年代初期世界性上最昂贵的浴缸，但它的的立时不止只不过改变了胆结石治疗。几十年来，ESWL 长期以来是小胆结石病患的颇受欢迎法则。沙石机经过多年的转变，反转为“矿物油”耦合和全面性的技妖术整合简化使护士和患儿的不应用较难。然而，这只不过大概部分是以牺牲正确性为代价的( 容面图 7)。良好的耦合是减少清石率的关键性因素。

容面图 7 新型沙石机的正确性急剧下降？

由于 ESWL 的或许，以及其他腔屏的全面性转变，造成 ESWL 前提上在世界性各地都失去了作为颇受欢迎程序的地位。但是，通过 URS 和 PCNL 感到印象精彩的全面性转变来显然这一点无论如何太很难了。ESWL 直到现在的仅有的缺陷，则不不思进取，信息技妖术转变如此之快，许多先进技妖术整合，实质上举例来说到沙石机上。ESWL仅仅有年来创造了什么样的创新？，其实极少，课题是放进优越性和患儿适度上，但大概在病患结果上并很难或多或少的改善。不幸的是，直到现在在 ESWL 的母国德国，在这各个方面前提上很难任何科学深入研究了。 ESWL须要努力的科技领域太多了：自动连拍、更好的耦合、更好的运动性。深入研究暗示，多达 40% 的瞬间根本不重击所胆结石。如果在这各个方面很难获取任何十分困难，那么 ESWL 将不再以 胆结石病患法则而发挥作用。这将是更为感到遗憾的，因为腔屏去除胆结石的法则将要不断倡导与转变，而且不断不具备创新性。

五、腹腔屏

URS 无疑是即使如此 50 年医学影像胆结石治疗竞争中所的赢家，它是紧接 PCNL 和 ESWL 之后，现有最成熟的诊疗开刀法则。Hugh Young 即已在 1912 年就完成了腹腔屏检查，但常用的是儿科鼻腔屏。然而，由于技妖术整合可能都会性有限，在宽带、和更好的光导终究投入生产之前，长期以来长期以来很难具体的全面性转变。这终究造成 Pérez-Castro 通过重构扩展学龄前鼻腔屏的常用（ 容面图 8），整合不止了真正的腹腔屏。常用 50 厘米长的刚性需用，可经尿道都会见肝脏。第一个腹腔屏的周径 不长10-16 F。但是，通过用铝制替换成玻璃光学器件，可以减小其外观上。 对于 <10F 的腹腔屏，“半刚性”一词是由于在限制范围内可能都会不具备的优点而创建。自 1990 八十年代来，URS 作为腹腔胆结石的颇受欢迎法则变得越来越流行。然而，弹道沙石种系统的常用有一个以致于，即胆结石碎片经常被冲入肝脏，常用硬质内窥屏只能够接触到它们。因此刚性 URS 主要常用远端腹腔胆结石。后来由于高功率沙石机不应用，才减少了沙石过程中所对胆结石的立时动力。

容面图 8 根据 Pérez-Castro 设置的第一个 URS

Marshall 在 1964 年阐述了第一支 URS软屏，这是第一次可以通过内窥屏出发鼻腔盏的报告。1983 年整合不止当今含义上的第一个带有可弯曲尖端的腹腔软屏。早先，液电沙石妖术 (EHL) 常用分解胆结石，但它经常造成对组织的损伤 。高功率使得URS 获得广泛应用以及全面性转变。从 EHL 过渡到钕：YAG 高功率器，然后是钡：YAG 高功率器，直到现在是金基准，使医学影像、有效的沙石妖术视为可能都会。

新奇的是直到最仅仅有几年，在指标各种高功率变量（如反物质、振幅或振荡器个数）及其对胆结石的受到影响各个方面才有了相不应的深入研究结果。可以显然，不具备高反物质和较低振幅 (1.8 J / 6 - 8 Hz) 的设置倾向于塌陷，而较低反物质和高频 (0.6 J /> 20 Hz) 都会造成石头“硫化物简化”简化。通过改变振荡器个数可以全面性特别强调这些受到影响 。然而，只有通过全面性整合不止重新钡高功率器才能实现这种设置。现有将要高兴地紧接续前进有关常用新整合的振荡器高频钡高功率常用沙石的第一个诊疗数据 。

减少 URS 正确性的另一个关键性因素是当今镍钛诺套石篮的常用。在可重复常用的、所谓的 Dormia 之后，在刚性 URS 的即已期常用了铸铁性套石篮，当然不久就常用了除此以外性套石篮。以致于是高刚性和潜在的病症。另一各个方面，以前的镍钛（镍钛诺）套石篮无心中，更为灵活，可以常用 URS软屏。此外，套石篮的直径减小到 <1.5Ch，直径的减少，可以保持腹腔软屏内有一定的冲洗流量。当前新一代的腹腔软屏不仅仅不具备大概 270° 的更大的双侧偏转，而且由于不具备更多数量的光导，因此容面图像质量获得改善。常用这些内窥屏，可以出发鼻腔盂鼻腔盏种系统的大部分区域 。然而腹腔软屏向前迈不止的一大步是整合了带有 CCD 或 CMOS 芯片的十进制“尖端芯片”内窥屏，如此，显着改善的容面图像质量使胆结石的开刀病患时间减少了 30% [46]。与宗教性宽带内窥屏（8.5 Ch. 与 7.5 Ch; 容面图 9.）来得，一个以致于是机动性稍低，外观上更大。除了常用胆结石病患外，十进制软屏还可以减少上尿四路尿四路上皮癌的诊断灵敏度 。

容面图 9 宽带与十进制腹腔软屏。

直到以前，电子元件的实用性仍然是腹腔软屏的一个缺陷。各种不止版物所报告腹腔软屏可以常用的次数相差很大，这是有关腹腔软屏常用效益中所不可忽视的缺陷。由于对维修价格以及对灭菌质量的担忧造成了今日除此以外腹腔软屏的转变。现有的产品上有几种带有十进制视频芯片的的除此以外腹腔软屏 。虽然画质和优点极佳，它们只不过还很难超出宗教性软屏的功能，常常是宽带内窥屏 。各不相同医院的效益/收入状况各不相同，一各个方面，常用除此以外腹腔软屏不具备持续举例来说的占有优势，另一各个方面，效益通常高于可重复常用的腹腔软屏。最后但并非最不关键性的是，不应考虑产生的周围环境废物。从这个角度来看，大概部分可重复常用的观点是可取的。

六、极端病患

MET（药物排石法）这个词仅仅有年来不太可能在所有指南中所不止现了——基于大量随机深入研究。大多数泌尿科护士将坦索罗辛与酮类萘协同常用 。2019年有一项来自英国的多中所心、精心设计的深入研究，却无法结果显示 MET 的任何占有优势 。这可能都会是由于被选为胆结石， 5mm 的完成立时荐。

七、持续性

全球性尿石症的发病率和感染率将要增高。制裁性的病患的振幅将要减低。尿石症是社都会和社会发展种系统运行的重大负担。发病率增高的主因只不过是所谓西方世界性贫困的；也，肥胖、缺乏运动所甚至降解综合征都会促使尿胆结石的逐步形成。即使如此，降解缺陷与营养不良常是胆结石降解的主因，然而，具体缺陷却很难极佳的指标的法则。虽然在第一次胆结石重大事件时就设想了持续性胆结石的一般肉类决定，但根据 EAU 指南，泌尿系胆结石的高危患儿不应完成两次 24 足足尿样本完成降解诊断。虽然高危胆结石病情恶化群体定义明确，但前提上很难任何普遍性基准来预测另一次的胆结石重大事件。

24 足足尿收集的缺陷类似于去看牙医。看病之前，也经常需月内刷牙，即使这与现实无关。这都只也适常用尿检。这极少有代表性，这就是表述24 足足尿收集仍然很困难的主因。有极佳的证据暗示风湿关键作用和一些药理学法则，即通常通过碱物和氖萘噻嗪病患的法则，对持续性结喊石有效。在降低病情恶化几率各个方面不具备极佳的效用。或多或少的是许多胆结石患儿的降解检查短时间，而一些非胆结石者，却结果显示异常尿的结果。

感到沮丧的是，自 1970 八十年代初以来，前提上很难获得关于尿石症成因深入研究的全面性知识。然而，很微小，单独的尿检并只能视为了解尿胆结石逐步形成的充分步骤。胆结石并不是在常态尿中所逐步形成，正如几十年来所假设的那样，胆结石的成分只有尿中所超过溶度积，才可能都会逐步形成胆结石。

都只，有关 Randall 疣，结果显示了基于鼻腔溴酸钙简化思四路逐步形成草酸钙胆结石的机理；Evans 等人在千禧年之初设想并在大量论文中所完成了阐述，但发病机制还不很吻合。为了终究获取与其他科技领域类似的十分困难，这里须要减低常常是重新科学法则，如同泌尿学的科学深入研究法则。

容面图 10 介入性胆结石病患十分困难（曼海姆医学所大学）

八、2020年泌尿胆结石病患

以前的尿石病患在哪里，它将如何全面性转变？ 容面图 10 结果显示了曼海姆泌尿妇产科所大学门诊介入病患胆结石的全面性转变。如果人体内沙石机的制造公司终究不启动充分的改进，ESWL 的急剧下降只不过是不可避免的。重新高频钡高功率器不太可能上市，但振荡器 钡高功率的引入，即使胆结石大于 10 毫米，也可以减少 URS 的正确性，并视为 mini-PCNL 的真正后继者。因此，RIRS的 胆结石治疗很可能都会在期望视为大多数胆结石的颇受欢迎法则。另一各个方面，在可预见的期望，有关大胆结石的病患，还很难替代 PCNL 的选择。

[Looking back on 50 years of stone treatment].[J]. Aktuelle Urologie, 2019, 50(2):157-165.（译文仅仅供内部常用）